Nom i cognoms
  Adreça
  Codi Postal Població
  DNI/NIF * Telèfon
  Cel (correu electrònic)
   
Faig efectiva la meva aportació
Amb un Xec barrat a nom de AETM - Fundació Torre del Palau, que adjunto amb aquest imprès.

Amb càrrec a la meva Targeta de crèdit.
Transferència bancària. (Envïins el duplicat)
Caixa Terrassa: 2074 0103 27 2133705052

Presentin rebuts segons indico
 
€
20 €
30 €
 60 €
100 €
150 €		 únic
trimestral
semestral
anual
Domiciliació bancària
Senyors, els demano que fins a nou avís, atenguin els rebuts que presentarà AETM - Fundació Torre del Palau amb càrrec al meu compte/llibreta.
Banc/Caixa
Entitat

Oficina

DC

Compte

Població
Titular del compte
Data / /
 
- Aquest compromís quedarà extingit en el moment que el sotasignant ho decideixi.
- Li garantim que aquestes dades són confidencials i per al nostre ús exclusiu i que les pot comprovar i rectificar quan vulgui.
* Només si desitja el Certificat acreditatiu de les seves donacions a efectes de la deducció legal vigent en la seva declaració de l’Impost de la Renda de les Persones Físiques (IRPF).